Nombre
Nombre para la Tarjeta de Identificación
Dirección
Ciudad Estado Código Postal País
Código Telefónico Teléfono Fax E-mail  
Especialidad Nº de registro del Colegio o Consejo Médico del país de origen 
 
Nombre para el recibo Identificación de Contribuyente
 
Forma de Pago: Pago en el local Tarjeta de crédito AMEX Tarjeta de crédito VISA
 
Categoria
Hasta 20/Octubre
En el Local
Médicos
US$ 80
US$ 95
Residentes, Alumnos de Post-grado, Otros Profesionales
US$ 55
US$ 70
Estudiantes
US$ 40
US$ 50

INSTRUCCIONES

• Residentes, alumnos de post-grado, estudiantes y pasantes tienen que anexar un documento de comprobación;
• Los recibos se entregarán juntamente con el material del congresista;
• Por favor presenten el comprobante de pago en el día del evento;
 
Forma de pago

A. Tarjeta de crédito AMEX - enviar la autorización

B. Tarjeta de crédito VISA - enviar la autorización

C. En el local: Si Ud. no tiene la tarjeta de crédito, puede llenar la ficha y enviarla a PlanEt Events a través del fax número: (55-11) 3284-6629, indicando en ella que la inscripción se realizará en el local. Ella será su garantía de reserva de plaza y de pago de la inscripción en el local