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| Nome |
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| Nome para crachá |
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| Endereço |
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| Cidade |
Estado |
CEP |
País |
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| DDD |
Telefone |
Fax |
E-mail |
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| Especialidade |
UF CRM |
CRM |
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| Nome para Recibo |
CNPJ |
CPF |
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| Forma de Pagamento:
Depósito Bancário
Cartão AMEX
Cartão VISA
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| No. do Cheque |
No. do Banco |
No. da Agência |
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Categoria |
Até 20/Outubro |
Até 15/Novembro |
No Evento |
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Médicos |
R$ 210,00 |
R$ 240,00 |
R$ 260,00 |
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Pós-graduando, residentes e outros profissionais |
R$ 150,00 |
R$ 170,00 |
R$ 190,00 |
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Estudantes |
R$ 110,00 |
R$ 130,00 |
R$ 140,00 |
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INSTRUÇÕES |
• Residentes, pós-graduandos, estudantes e estagiários deverão anexar documento comprobatório;
• Os recibos serão enviados como comprovante de sua inscrição feita até 10/Novembro.
• Favor apresentar comprovante de pagamento no dia do evento;
• A data limite para inscrição no banco é 10 de Novembro, após esta data só serão aceitas inscrições no local.
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| FORMA DE PAGAMENTO |
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A. Depósito Bancário
Banco Unibanco, Agência 7351 , Conta 820.002-4 , em nome de PlanEt Events Serviços Especiais LTDA
CNPJ 03.607.719/0001-83 . Pedimos o favor de enviar o comprovante de depósito e a ficha de inscrição para a PlanEt Events pelo fax (11) 3284-6629 ou pelo correio para R. Manoel da Nóbrega, 354 - 11º andar, conj. 111, São Paulo – SP, CEP 04001-001. |
B. Cartão VISA
Enviar para a PlanEt Events a Autorização de Débito. |
C. Cartão AMEX
Enviar para a PlanEt Events a Autorização de Débito. |
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